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Agorafobia: um dos transtornos de ansiedade mais comuns caracteriza-se pelo extremo desconforto diante da possibilidade de permanecerem lugares onde, aparentemente, não é possível receber ajuda caso a pessoa se sinta mal; com receio de sofrer uma crise, ela limita sua mobilidade a locais que considera “seguros” .

Conceitos-chave

A agorafobia é um transtorno de ansiedade. Consiste em medo intenso de sentir-se mal em lugares apinhados ou nos quais pode haver a percepção de dificuldade de escapar, se necessário, ou de receber auxílio. A evitação funciona como um mecanismo de defesa que mantém o problema. Ou seja: quanto mais o paciente foge de seus pavores, mais eles o perseguem. O tratamento cognitivo-comportamental demonstrou grande eficácia – pelo menos no combate aos sintomas mais agudos da patologia; a terapia baseia-se na exposição gradual às situações que causam medo.

O Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais(DSM-IV-TR), editado pela Associação Americana de Psiquiatria, um cânone do diagnóstico clínico, define a agorafobia como o medo de estar em lugares de onde pode ser difícil ou constrangedor escapar ou nos quais pode não haver auxílio à mão se a pessoa sofrer um ataque de pânico. A crise é caracterizada por ansiedade intensa, aumenta da frequência cardíaca e da pressão sanguínea, respiração agitada, sudorese, sensação de sufocação, falta de ar, náuseas, tremores e despersonalização .

Por medo de ser tomada por esses sintomas, a pessoa tende a evitar situações que acredita serem mais prováveis ocorrer ou só as enfrenta acompanhada. Os temores costumam estar relacionados a experiências que se tenta eliminar ou reduzir ao máximo para evitar a angústia. Entre os locais temidos estão os espaços abertos, lojas concorridas, centros públicos com grande circulação de pessoas e estádios de futebol. Multidões também são assustadoras para esses pacientes.

Em linhas gerais, podemos dizer que a agorafobia é o medo do medo. Os pacientes apavoram-se diante de situações que possam desencadear sen­sações de ansiedade, ativando aspectos fisiológicos e psíquicos, causando o sentimento de morte iminente. Entre os medos típicos desses quadros estão os de desmaiar, ter um infarto, perder o controle, enlouquecer, passar ridículo ou asfixiar-se e até o de ser ridiculariza­do. A evitação se baseia principalmente no receio da incapacitação ou da expo­sição pública. Para o paciente, a vida se toma mais limitada a cada dia, já que ele se autoimpõe inúmeras restrições.

A agorafobia caracteriza-se pelo aparecimento isolado de medo ou mal-estar intenso, na ausência de um perigo real, acompanhado de pelo menos quatro de um total de 13 sintomas somáticos ou cognitivos. As crises têm início brusco e atingem rapidamente sua expressão máxima em dez minutos ou menos, sendo em geral acompanhadas de sensação de estar sob grande risco e necessidade urgente de fugir de grande perigo.

Como começa o problema? Jorge, de 19 anos, descreveu sua pri­meira crise: “Deviam ser 3 da manhã. Despertei sobressaltado com a sen­sação estranha de que coração ia sair do peito. Batia forte e rápido. Fiquei assustado. Era muito difícil respirar e eu suava. À medida que passavam os minutos, a coisa piorava. Meus pais me levaram ao pronto-socorro por­ que estávamos com medo que fosse um infarto. Lá, fizeram um exame físico e o diagnóstico foi que eu tinha sofrido uma crise de pânico”.

Ocasionalmente, os acessos ines­perados são num primeiro momento atribuídos a uma causa física. Jorge demorou algum tempo até aceitar que seu problema era psicológico. Embora tivesse sentido ansiedade em outras ocasiões, nunca tinha sido intensa, nem com manifestações físicas tão acentuadas. Depois da má experiên­cia, ficou dois meses sem sair de casa. Achava que, se lhe havia ocorrido uma vez, poderia se repetir a qualquer momento. E assim foi. Limitou suas ati­vidades e já não assistia às aulas da fa­culdade por receio de sofrer uma nova crise. Deixou de guiar pela mesma razão. Quando saía de casa, procurava fazê-lo sempre acompanhado.

Entre os fatores desencadeantes do ataque de pânico, dois se destacam: o stress psicológico e um conjunto de reações fisiológicas. O primeiro pode ser intensificado por problemas profissionais, de relações afetivas ou
familiares. As reações fisiológicas em geral não são perigosas, embora muito desagradáveis (a pessoa está sujeita a hipoglicemia, quedas repentinas da pressão arterial etc.).

Em alguns casos, as crises apa­recem em um momento tranquilo, meses depois de uma etapa difícil de luto ou adaptação. Outras vezes, não existe um antecedente claro. Embora tenham sido identifícadas variáveis de predisposição, o transtorno pode surgir em qualquer pessoa. Faz-se uma distinção entre vulnerabilidade biológica (própria de pessoas com um sistema nervoso autônomo bastante reativo e fragilidade psicológica ca­racterística daqueles que se preocupam excessivamente com a saúde por terem convivido com uma enfermidade neles mesmos ou em alguém próximo).

Os modelos etiológicos podem ser compreendidos sob vários pontos de vista. Tomamos aqui especificamente o ponto de vista cognitivo-comporta­mental. Segundo essa óptica, durante a crise ocorre um aprendizado mediante condicionamento clássico: o mal-estar físico é associado a sensações fisiológicas inofensivas. Como resultado desse con­dicionamento, do primeiro ataque em diante, a pessoa fica ansiosa a cada vez que se percebe uma pequena mudança no organismo. O passo seguinte é a con­solidação e generalização do aprendiza­do. Aprende-se assim a ter medo diante de outras situações parecidas. Desse modo, o comportamento de escape, a evitação ou ambos são reforçados pelo alívio imediato da ansiedade, assim, a probabilidade de o indivíduo optar pela estratégia de fuga aumenta.

Os sintomas físicos da ansiedade são habitualmente avaliados por meio do Inventário de ansiedade de Beck ou de relatos dos pacientes. O teste explora os aspectos físicos e facilita a discri­minação entre ansiedade e depressão. Costuma também ser aplicado o Questionário de ansiedade traço-estado, de C. D. Spielberger, R. L. Gorsuch e R. E. Lushene. Com base na Escala de sintomas de ataque de pânico. O questio­nário pondera a gravidade da crise de angústia, trata-se de um instrumento autoadministrado com 14 perguntas. O paciente deve informar a gravidade dos sintomas, por meio de uma escala de quatro pontos (inexistente, intensidade leve, moderada e grave).

A pessoa que sofre do transtorno costuma fazer a interpretação catas­trófica sobre suas sensações corporais durante os ataques de pânico. Com base nisso, terapeutas comportamen­tais defendem a importância de um “modelo educativo” na terapia no qual o paciente é treinado a identificar e desconfiar de suas conclusões trági­cas. Experimentos comportamentais em que a pessoa é exposta a estímulos internos e externos temidos servem para colocar à prova suas crenças sobre as sensações somáticas.

O paciente deve conhecer o fun­cionamento da resposta fisiológica, aceitando-a como uma emoção normal, para que possa reconhecer a crise e lidar com ela. A pessoa aprende a detectar níveis elevados de ansiedade e a aplicar o controle da ativação fisiológica (aumen­to de batimentos cardíacos, variação da pressão arterial etc.) inicialmente em situações de tranquilidade e, depois, em momentos de stress. A meta é recuperar a mobilidade e a autonomia.

O acompanhamento psicológico apoia-se em técnicas de controle físico (relaxamento e respiração profunda) e em métodos cognitivos (controle dos pensamentos catastróficos com base em argumentos racionais, análise verbal e busca de alternativas) até o paciente estar preparado para a parte, em geral, mais difícil do tratamento: a exposição ao estímulo que causa desconforto.

Profissionais que seguem a linha cognitiva defendem que é necessário aproximar-se daquilo que se teme para comprovar que os pensamentos automáticos não se realizam. A pro­posta é que a pessoa se familiarize com esse estado fisiológico até que não produza medo nem ansiedade. Para realizar a exposição é preciso elaborar antes uma lista de situações temidas, graduadas da menor inten­sidade para a maior, para que sejam enfrentadas uma a uma.

O tratamento começa com a fase educativa. É um momento de esclare­cimentos. Terapeuta e paciente reú­nem as informações colhidas durante a fase de avaliação. O objetivo é que a pessoa compreenda a agorafobia e aprenda o que fazer para controlar os sintomas. Para isso, são analisa­ das a hipóteses sobre a origem e a manutenção do problema. Convém que a ansiedade seja vista como uma emoção normal, às vezes até positiva, que tem função adaptativa.

Somente quando sua intensidade é demasiado elevada, mantém -se por muito tempo ou surge em situa­ções não ameaçadoras é que pode perder o caráter útil e necessário. É preciso, portanto, elucidar se a ansiedade é positiva ou negativa e, principalmente, perder o medo dela, conscientizando-se que, embora seja uma reação desconfortável, não é incontrolável nem insuportável. E são as interpretações negativas que intensificam sintomas.

Alex, de 19 anos, estudante de engenharia civil, teve sua primeira crise no segundo semestre do curso. Certa tarde começou a perceber “coisas estranhas”. Os objetos dian­te dele pareciam deformados, sua visão estava normal, mas o mundo ao seu redor parecia irreal (era o que especialistas chamam de “sen­timento de desrealização”). Desde então, não deixava de se perguntar se os objetos eram ou não como os via. Quando se dava conta do que fazia, concluía que era absurdo e se angustiava. Perdeu muitas aulas na faculdade e trancou a matrícula. Na fase educativa do seu tratamento foi necessário demonstrar a ele que a ansiedade às vezes causa esse tipo de sintoma. O stress para se adaptar às mudanças em sua vida, com o início do curso, havia feito com que expe­rimentasse a desrealização. Depois de receber dados sobre alucinações e delírios, ele parou de se preocupar com o risco de enlouquecer, o que o tornou menos ansioso.

Um inimigo com várias faces

Acessos de pânico, comportamentos compulsivos e fobias são algumas expressões da ansiedade, um transtorno que pode ser curado.

Ser mais ou menos ansioso é um traço relativamente estável de personalidade que se reflete na percepção de situações como perigosas ou ameaçadoras. O estado de ansiedade propriamente dito, entretanto, pode ser considerado um momento de ruptura que causa enorme desconforto. Tensão, apreensão e inquietude dominam todos os outros aspectos da personalidade e desencadeiam (ou são desencadeados) por manifestações orgânicas – provocadas pela ativação do siste­ma nervoso autônomo – que vão da aceleração do batimento cardíaco ao suor intenso, da respiração arquejante à repetição de gestos estere­otipados.

Os transtornos de ansiedade, embora as­ sociados à presença de estados de tensão, assu­mem diversas formas. O reconhecimento de uma matriz comum a todos eles é uma aquisição relativa­mente recente da ciência. O transtorno de ansiedade pode se manifestar como súbito ataque de pânico, como fobia simples (na qual se sente que a ameaça provém de estímulos bem específicos), ou ainda como fobia social (provocada quando esquemas cognitivos “mal calibrados” percebem ameaças potenciais em situações sociais banais).

Há também o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), no qual a mente é invadida por pensamentos incômodos que são exorcizados com rituais repetitivos. Pelo menos na adolescência, quase todos passamos por um período em que cultivamos pequenos rituais que ajudam a aliviar estados de ansiedade. Não são poucas as pessoas que, antes de sair de casa, têm o hábito de verificar, repetidamente, se a porta está trancada. Em geral, tudo termina aí. Mas, para quem sofre de TOC, essas atividades podem, literal­mente, consumir o tempo, exigindo uma ou mais horas do dia para ser executadas, tornando as ações cotidianas mais banais extenuantes.

Esses comportamentos rituais ou compulsões são res­postas destinadas a aliviar um estado de ansiedade que se manifesta por meio de ideias obsessivas e pensamentos perturbadores, dos quais a pessoa não consegue se livrar. A gama de elucubrações pode ser muito vasta, indo desde a ideia de ser infectado por bactérias que parecem estar por todo lado até a presença constante de imagens ou cenas consideradas repugnantes ou o receio de fazer mal a pessoas queridas.

Racionalmente, o paciente sabe bem que os rituais que emprega – como lavar continuamente as mãos, com determinada série de números ou dispor os objetos segundo uma simetria particular – não têm nenhum significado, salvo o de proporcionar uma pausa momentânea na ansiedade que o incomoda.

Outra face dos transtornos de ansiedade se manifesta na fobia social, na qual a permanente impressão de ser observado e julgado muitas vezes leva a uma paralisia. Em certo sentido, pessoas que sofrem dessa fobia são incapazes de “esquecer o próprio medo” para inserir-se na situação social em que estão naquele momento.

Por vezes esse estado só se manifesta em situações específicas – como falar em público, comer, escrever ou telefonar na presença de muita gente. Em alguns pacientes, porém, os sintomas surgem até mesmo quando é reduzido o número de pessoas à sua volta. A perspectiva de enfrentar uma das situações tão temidas provoca um forte estado de apreensão dias antes. Não é raro que o sociofóbico manifeste sua ansiedade fisicamente, enrubescendo, suando ou tremendo, algo que o faz se sentir ainda mais como alvo de possíveis críticas. Deflagra-se então uma espiral de desconforto, sensação que persiste mesmo após a situação crítica, alimentada por pensamentos de autodepreciação e receio da opinião alheia. A fobia social pode interferir nas atividades escolares, profissionais e na capacidade de fazer e manter amizades.

Um caso particular é o transtorno de ansiedade generalizada (TAG). Além de apresentar graus de intensidade – do mais leve, em que é difícil distingir dos traços de personalidade, até o mais preocupante – está, muitas vezes, associado a outras formas de ansiedade e, sobretudo, à depressão maior. Para pacientes com TAG, qualquer problema (seja mal-estar físico, dificuldade no trabalho ou discussão familiar) pode ser motivo para a antecipação de situações catastróficas.

Em casos mais graves, ao levantar de manhã, a pessoa fica ansiosa só de pensar nas atividades cotidianas que deverá enfrentar. A ansiedade mani­festa-se também fisicamente, por meio de cansaço, cefaleia, tensões e dores musculares, dificuldade de digestão, tremores, convulsões, irritabilidade, suor e acessos de calor. Em muitas ocasiões, o paciente percebe a desproporção entre a realidade da situação e o nível de ansiedade, mas essa consciência racional não consegue dissolver os temores que ocupam a mente. A incapacidade de relaxar repercute na força de concentração, perturbada pela constante intrusão de sentimentos de ansiedade, e na possibilidade de ter um sono tranquilo. Pessoas que sofrem de TAG, diferentemente das que têm outros tipos de ansiedade, não evitam situações específicas. Se o transtorno não assumir formas graves, não interferirá na capacidade de integração social e na ativi­dade profissional. Por isso, a importância dessa forma de ansiedade foi por muito tempo subestimada. Atualmente, porém, o problema recebe maior atenção, seja porque se apresenta, com frequência, associado à depressão maior ou porque o acúmulo da experiência clínica revelou que, nas formas mais intensas, até mesmo a execução das atividades cotidianas mais banais pode se tornar algo extremamente penoso. Diversos estudos confirmaram a existência de duas dimensões psicopatológicas independentes do TAG. Uma delas é caracterizada por medo, temor, preocupação e angústia; e outra pela tristeza, humor deprimido e sentimento de culpa. Ambas as manifestações estão presentes em todas as pessoas com transtornos depressivos ou com TAG, mas uma delas costuma predominar.

Percepção corporal

O segundo passo do tratamento consiste em aprender a controlar as próprias reações. São sugeri das diversas técnicas e exercícios de relaxamento, cujo propósito é alcançar um estado fisiológico antagônico à ansiedade, ativando o ramo parassimpático do sistema nervoso central.

O relaxamento muscular progressi­vo, usado com frequência, compreende exercícios de tensão e distensão mus­cular seguidos de relaxamento mental. Essa técnica pode ser dominada em pouco tempo e é muito eficaz. Existem exercícios de respiração em diferentes posições corporais que devem ser praticados várias vezes ao dia. No momento da crise, são aplicados para evitar a hiperventilação.

O objetivo do terceiro passo do tratamento é que a pessoa enfrente gradualmente as situações temidas. Com a exposição, busca-se descon­dicionar os estímulos associados à resposta de ansiedade. Cada vez que é evitada a situação temida (como sair à rua ou entrar em um determinado lugar), o desconforto é reduzido, mas o problema se mantém. É necessário, portanto, provocar o fenômeno oposto: conseguir extinguir a ansiedade sem recorrer à evitação. O indivíduo precisa enfrentar a situação apesar da ansiedade, comprovando que não acontece aquilo que ele teme e que, em caso de ocorrer, não é tão catastrófico e insuportável quanto acreditava.

De acordo com os sintomas, são realizados exercícios de exposição a dois tipos de estímulos: internos (sen­sações corporais) e externos (situações temidas). A exposição interoceptiva consiste em provocar as sensações corporais que apavoram a pessoa. Por meio de exercícios simples, ela se expõe aquilo que teme, comprova que suas interpretações não são corretas e se familiariza com esse estado fisiológico até perder o medo.

Um dado paciente, por exemplo, temia a “chegada” da taquicardia. Tinha até mesmo deixado de praticar esportes porque as batidas do cora­ção lhe lembravam as palpitações das crises. As tarefas de exposição consistiram em subir escadas até que aumentasse o ritmo cardíaco. Em seguida, ele deveria se sentar e se concentrar nos batimentos. Nas primeiras exposições, o mal-estar era grande ao notar a aceleração. Depois de várias tentativas, a an­siedade diminuiu.

O quarto passo tem relação com a capacidade cognitiva. É centrado na identificação dos pensamentos que afetam negativamente. De acordo com as teorias que fundamentam os aspectos comportamentais nos transtornos psicopatológicos, come­temos erros ou somos tendenciosos ao processar as informações. O objetivo seria, portanto, modificar a interpretação da situação.

Um dos erros mais frequentes é o pensamento polarizado ou di­cotôrnico, que reduz tudo a branco ou preto. O agorafóbico aplica esse viés à avaliação do seu estado emocional: bom/mau, tranquilo/ansioso etc. Ele acredita que seu estado passa de tranquilo a tenso imediatamente, quando, na verdade, a ansiedade implica um conjunto de parâmetros (frequência cardíaca, respiratória e tônus muscular) que se alteram. Ao corrigir a tendência ao pensamento dicotômico, a pessoa chega à conclusão de que a ansieda­de passa inicialmente de zero a 10, então a 20, depois a 30 e assim por diante. Não vai de zero a 100 como às vezes tendemos a acreditar. Por isso, o objetivo não é tanto atingir a meta – nesse momento inicial, impossível – de não ficar nervoso, mas manter a ativação fisiológica em níveis toleráveis.

Outra tendência frequente é a interpretação de sintomas como in­dicadora de algo negativo. A terapia busca identificar pensamentos catastrofistas e previsões negativas com o intuito de substituí-Ios por outras for­mas mais equilibradas de pensar. Para isso, partindo dos registros diários feitos pelo paciente, é elaborada uma lista com as preocupações principais consideradas – e desconstruídas.

Em busca de tranquilidade

A boa notícia é que os transtornos de ansiedade podem ser curados. Até a metade do século XX, o único tratamento que parecia surtir algum resultado nessas síndromes era a terapia psicanalítica. Nem os poucos e drásticos métodos então vigentes (coma insulínico, eletrochoque), nem os remédios (principalmente barbitúricos) eram eficazes. Um primeiro avanço foi dado com a introdução dos benzodiazepínicos, remédios an­siolíticos por excelência. Todavia, mesmo deixando de lado o fato de que não são adequados para todas as formas de transtorno (como ataques de pânico, por exemplo), eles têm um limite: agem apenas na supressão do sintoma, isto é, não influem sobre os mecanismos que explicam a doença nem sobre as causas do transtorno. Isso significa que, se confiarmos ape­nas nesse tipo de remédio, assim que seu uso for suspenso, a ansiedade retornará. Daí a importância da psicoterapia.

Para prevenir

A última fase do tratamento é dedi­cada à manutenção dos sucessos e à prevenção das recaídas. É o momento para que a pessoa em tratamento avalie sua evolução e reforce o tra­balho realizado. Normalmente, um sinal de que a terapia teve sucesso é a automatização do comportamento, sem que o paciente esteja atento à situação nem à ansiedade derivada. Pode persistir uma memória ocasio­nal, mas nunca tão negativa e intensa a ponto de evocar uma resposta de ansiedade. Uma pessoa que tenha superado o problema e que depois de algum tempo volte a apresentar algu­ma uma crise, porém, pode cometer o equívoco de pensar que piorou e que o problema retomou. É fundamental lembrar, porém, que ansiedade é sinô­nimo de grau de ativação fisiológica e faz parte do ser humano.

Nessa fase, algumas técnicas podem se úteis. É o caso do “ensaio escrito” no qual a pessoa resume o que é o pânico-agorafobia, como é mantido, o que o transtorno signifi­ca em sua vida, como começaram os sintomas, de que maneira conseguiu controlá-los etc. Recomenda-se que o texto seja lido diariamente. Pode ser elaborada também uma lista de possíveis situações problemáticas futuras (fazer uma longa viagem, falar em público, mudar de em­ prego, sofrer de uma enfermidade, por exemplo). O paciente escreve sobre as sensações que acredita que aparecerão como se sentirá em cada situação. Com a antecipação, as manifestações se tornam passíveis de controle e menos assustadoras. Nessa etapa do tratamento é fun­damental desenvolver (ou retomar) atividades prazerosas que foram evitadas em razão do transtorno. E seguir em frente.

Fonte: http://www.methodus.com.br/artigo/747/agorafobia-o-medo-do-medo.html

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Nayara Benevenuto
Nayara Benevenuto
Especialista em Terapia Cognitivo-comportamental com crianças e adolescentes. Atende: adultos, casais, famílias, crianças e adolescentes. Afiliada à Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC).

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