O transtorno bipolar e o transtorno de personalidade borderline apresentam características clínicas semelhantes que frequentemente tornam difícil e complexo fazer seu diagnóstico diferencial, podendo implicar em indicações terapêuticas inadequadas. Antes de entendermos as diferenças dos critérios diagnósticos, faz-se necessário entender as características clínicas de cada transtorno.
O transtorno de personalidade borderline se caracteriza por um padrão de instabilidade e desregulação emocional, cognitiva e comportamental em diversos âmbitos da vida do indivíduo (Barlow, 2016; Linehan, 2010). Para Linehan, a disfunção do sistema de desregulação emocional é a patologia fundamental, mas não definidora do transtorno.
Para ele, a desregulação emocional é um produto da combinação da vulnerabilidade emocional (alta sensibilidade aos estímulos emocionais) e dificuldades para modular reações emocionais (Linehan, 2010). Nos pacientes borderline, a desregulação emocional é marcada pela instabilidade emocional e dificuldades para lidar com sentimentos de raiva, frustração e hostilidade.
A desregulação interpessoal se dá também no aspecto interpessoal, os relacionamentos podem ser difíceis, intensos, conflituosos e marcados pelo medo do abandono, na verdade, há um grande esforço para impedir uma possível rejeição (tendem a fazer de tudo pelo parceiro). No entanto, mesmo sem a intenção, acaba aumentando ainda mais a probabilidade que o abandono ocorra, na medida que muitos se comportam de forma ciumenta, obsessiva e dependentes de seus parceiros, por exemplo.
Do ponto de vista comportamental, também há disfuncionalidades apresentadas por comportamentos impulsivos, muitas vezes autoagressivos ou excessivos, como o uso abusivo de álcool e drogas, por exemplo. Talvez seja esse o ponto mais preocupante – a alta incidência de comportamento suicida em pacientes borderline. Há ideação suicida, ameaças de suicídio e até mesmo histórico de tentativas de suicídio. Há também comportamentos de autoagressão não suicida (automutilação, por exemplo), tudo isso contribui para o surgimento e manutenção de humor negativo diário (Barlow, 2016; Linehan, 2010).
A desregulação cognitiva se dá por formas breves e não psicóticas de distúrbios cognitivos, como despersonalização, dissociação e delírios que geralmente passam quando o estresse diminui. Geralmente, o pensamento é muito rígido e dicotômico, característica marcante da personalidade borderline (Linehan, 2010).
Também é comum o sentimento de vazio, baixa autoestima, demonstrando uma autoimagem negativa e self instável, corroborando com a ideia de Grotstein (1987) que indivíduos com personalidade borderline possuem um transtorno global da regulação e da experiência de self. Na prática clínica, é comum os pacientes se queixarem de um sentimento crônico de vazio, medo intenso de ficar só e perturbação da identidade.
Já o transtorno bipolar, embora seja uma doença crônica, não é um transtorno de personalidade. Segundo o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, DSM -5, o transtorno bipolar é caracterizado por uma desregulação do estado de humor, que oscila entre o extremamente baixo – depressão – ao extremamente alto – mania e/ou hipomania. Um paciente que se encontra em episódio depressivo maior pode apresentar perda de interesse/prazer por quase todas as atividades durante pelo menos duas semanas; alterações no apetite ou peso, no padrão de sono e atividade psicomotora; diminuição da energia; sentimento de culpa e/ou desvalia; dificuldade para pensar ou concentrar-se ou tomar decisões; pensamentos recorrentes sobre a morte, ideação, planos ou mesmo tentativas suicidas (APA, 2014).
No polo oposto, o paciente em estado maníaco pode apresentar humor elevado, eufórico e irritável. O comportamento é marcado por ser excessivo, ele passa a fazer diversas atividades de alto risco; reduz drasticamente a necessidade de sono; tem delírios por grandiosidade ou autoestima inflada; apresenta fuga de ideias ou pensamentos acelerados; sua atenção é desviada muito mais facilmente por estímulos externos insignificantes e, também, há um aumento da loquacidade (pressão por falar). Ressalte-se que, para diagnosticar um episódio maníaco, deve haver graves prejuízos no funcionamento psicossocial do paciente.
O DSM-5 faz distinção entre o transtorno bipolar de tipos I e II, sendo o tipo I caracterizado pela presença de episódios maníacos ou mistos sindrômicos completos e, no tipo II, haver pelo menos um episódio depressivo maior e um episódio hipomaníaco.
Para pensar no diagnóstico diferencial, o primeiro ponto é diferenciar que borderline é um é transtorno de personalidade e bipolar é um transtorno de humor, ou seja, um começa desde a infância, está relacionado ao modo característico como a pessoa se comporta e pensa. No transtorno de personalidade borderline, nota-se prejuízo na vida da própria pessoa com o transtorno, ou o mais comum, prejuízo maior na vida de outros que convivem com a pessoa. Já no transtorno bipolar, não há transtorno na estrutura de sua personalidade.
A instabilidade no transtorno de personalidade borderline se dá em todos os aspectos da vida da pessoa, enquanto que no transtorno bipolar, a instabilidade fica restrita ao humor – mais rebaixado ou mais elevado.
Quando o paciente tem transtorno bipolar com fases bem marcadas, tanto de depressão, quanto de hipomania, facilita no diagnóstico. Mas fica mais complexo se o paciente for bipolar e estiver em estado de hipomania, pois ele pode apresentar sintomas semelhantes ao transtorno de personalidade borderline – impulsividade, mudança de humor, compulsão, irritabilidade, alterações de sono, por exemplo. Nesse caso, é importante investigar um pouco mais da história do paciente, colher mais dados antes da hipótese diagnóstica. Uma pergunta que pode ser feita é: “a pessoa sempre foi assim ou ela tem se comportado dessa forma nos últimos tempos?”
Outra opção é investigar a presença de sintomas psicóticos (mais frequentes no transtorno bipolar), a autoestima, a regulação do self e observar e analisar a relação terapêutica estabelecida com o paciente no decorrer do tratamento. Pacientes borderline geralmente costumam ir de um extremo ao outro, da idealização à frustração. Isso provavelmente irá ocorrer com o próprio profissional.
Referências:
APA (2014). Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed.
Barlow, D.H. (2016). Manual clínico dos transtornos psicológicos. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed.
Grotstein, J.S. (1987). The borderline as a disorder of self-regulation. Hillsdale: The Analytic Press.
Linehan, M. (2010). Terapia cognitivo-comportamental para transtorno da personalidade borderline: guia do terapeuta. Porto Alegre: Artmed.
