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A terapia Cognitivo Comportamental para o tratamento do Transtorno Obsessivo Compulsivo

Atualizado em 17/02/2020
Por Danilo Uba

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Atualizado em 17/02/2020
Por Danilo Uba
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O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é considerado um transtorno mental grave, com alta prevalência na população mundial, estimada entre 1,1% a 1,8%, sendo o quarto diagnóstico psiquiátrico mais comum.  Afeta predominantemente indivíduos jovens, com os sintomas aparecendo na adolescência e muitas vezes ainda na infância, com menor frequência após os 20 anos e dificilmente surge após os 40 anos. No Brasil estima-se que exista entre 3 e 4 milhões de pessoas acometidas pela doença.

Atualmente, na quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtorno Mentais (DSM-5), o TOC está classificado entre os Transtornos Obsessivo-Compulsivos e Relacionados, onde se caracteriza pela presença de obsessões e/ou compulsões as quais consomem um tempo significativo do indivíduo, causando sofrimento e comprometendo seu desempenho profissional e seus relacionamentos interpessoais.

As obsessões são pensamentos, imagens ou impulsos intrusivos, repetitivos e recorrentes que causam ansiedade, medo ou desconforto. As mais comuns são os medos de contaminação e a preocupação com sujeira, as dúvidas sobre a possibilidade de falhas e a necessidade de ter certeza. Também são comuns pensamentos, impulsos ou imagens indesejáveis e perturbadores de conteúdo violento, sexual ou blasfemo.

As compulsões, no entanto, são comportamentos conscientes, estereotipados e recorrentes, podendo ser explícitos (comportamentais) ou implícitos (mentais) realizadas como tentativa de reduzir a aflição causada por obsessões ou por regras rígidas.  O objetivo das compulsões é prevenir ou reduzir momentaneamente a ansiedade ou sofrimento, mas não oferecem prazer ou gratificação. As principais compulsões são as verificações, lavagens, contagem, necessidades de perguntar ou conferir, rituais de previsão e simetria, guardar ou colecionar e compulsões múltiplas. 

Para realizar o diagnóstico, as obsessões e/ou as compulsões devem ser consideradas graves o suficiente para causar marcada aflição, perda de tempo e prejuízos ao funcionamento cotidiano. Caso haja outro transtorno presente, as obsessões e as compulsões não podem estar restritas ao conteúdo desse transtorno. 

A presença do TOC interfere de maneira bastante acentuada na vida dos indivíduos, os sintomas Obsessivos Compulsivos (OC) podem consumir muito tempo da pessoa, seja na execução de rituais, ou pensando sobre as suas obsessões, muitas vezes impedindo-a de envolver-se com atividades mais produtivas. O prejuízo causado muitas vezes gera sobrecarga e estresse, provocando sentimentos de culpa, raiva, frustração, além de afetar a auto-estima e causar depressão.

Normalmente, o TOC compromete não só a vida do paciente como a de toda a sua família, que reage a manifestação do transtorno de duas maneiras, ou se opõem de forma rígida às exigências do paciente (polo antagonístico), ou se acomodam aos seus sintomas (polo de acomodação). No primeiro caso, os familiares se recusam a se envolver nos rituais, tendendo a ser rígidos, críticos e punitivos, o que leva a um aumento dos sintomas da doença, da ansiedade e da depressão e induz os pacientes a realizarem seus rituais de forma escondida. No polo de acomodação, àquele chamado de acomodação familiar, os membros da família participam diretamente dos sintomas dando condições para que o indivíduo realize a compulsão, o que por sua vez também reforça os sintomas. Existe ainda um terceiro padrão de comportamento, onde a família se encontra dividida, com membros em cada um dos dois polos. Nota-se, então, a necessidade de aproximar a família do tratamento de indivíduos com TOC, pois ela é coadjuvante no processo de mudança, podendo contribuir ou limitar avanços.

Apesar de todo prejuízo causado pelo transtorno muitas das pessoas acometidas pelo TOC nunca foram diagnosticadas e, menos ainda, tratadas. Muito se deve ao desconhecimento da doença, à dificuldade, por parte do próprio paciente, de seus familiares e até mesmo dos profissionais da saúde, de reconhecer os sintomas do TOC. Além disso, muitos não procuram tratamento adequado pois apresentam receio de expor seus sintomas pelas próprias crenças de que os pensamentos se tornem realidade ou até mesmo por medo de serem visto como loucos.

O TRATAMENTO DO TOC COM A TCC

O TOC sempre foi considerado um transtorno raro e de difícil tratamento, no entanto, com o desenvolvimento do modelo comportamental e do modelo cognitivo grande parte dos pacientes conseguem reduzir ou até eliminar por completo os seus sintomas. 

A TCC é uma abordagem que se baseia nas premissas que nossas cognições têm uma influência controladora sobre nossas emoções e comportamentos e o modo como agimos pode afetar profundamente nossos padrões de pensamento e nossas emoções. Desta forma, por meio da TCC, o paciente é ajudado a pensar e a agir de modo mais realista e adaptado sobre seus problemas psicológicos, reduzindo seus sintomas . 

O tratamento com a TCC baseia-se no aqui-e-agora, e o principal objetivo da terapia consiste em ajudar os pacientes a promover as mudanças desejadas em suas vidas. Desse modo, o tratamento concentra-se na solução de problemas tendo os objetivos explicitamente estabelecidos, além de que todos os aspectos da terapia são explicados ao paciente que, junto com o terapeuta, procura trabalhar numa relação cooperativa na qual planejam as estratégias para enfrentar os problemas claramente identificados na oportunidade de criar uma nova aprendizagem adaptativa e produzir mudanças fora do ambiente clínico.  

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Atualmente, a TCC é um tratamento considerado de primeira linha para os sintomas OC. Utiliza, no tratamento do TOC, intervenções comportamentais e cognitivas que já haviam sido comprovadas como efetivas no tratamento de outros transtornos, como as fobias e a depressão. Esse modelo tem como objetivo principal corrigir aprendizagens erradas e substituí-las por novas aprendizagens, além de modificar pensamentos, avaliações, interpretações e crenças distorcidas, com isso, procura cortar o círculo vicioso representado pelo alívio dos sintomas obtido com os rituais e com as evitações, responsáveis pela perpetuação dos sintomas OC. 

As sessões da TCC para o TOC são estruturadas, colaborativas, focadas nos sintomas e problemas identificados por meio das escalas, da lista de sintomas e do autorrelato do paciente. A estrutura da sessão, em geral, segue uma sequência, começando pela checagem dos sintomas (intensidade e frequência) e checagem do humor; revisão das tarefas de casa e sua discussão; exercícios comportamentais ou cognitivos; combinação de novas tarefas de EPR; resumo da sessão pelo terapeuta; tarefa de casa para a semana seguinte e o feedback da sessão por parte do paciente.

Normalmente, o modelo da TCC para o tratamento do TOC se estrutura da seguinte forma: 

Avaliação do Paciente 

Realizada através de uma entrevista semiestruturada, a avalição do paciente tem o objetivo de estabelecer o diagnóstico de TOC, a forma como o TOC se manifesta, os pensamentos automáticos, as crenças disfuncionais e as comorbidades associadas, determinar o início e o curso dos sintomas, a interferência na vida do paciente e da família, a existência de outros membros da família com os sintomas, a presença de doenças médicas e investigar os tratamentos realizados, sua efetividade e o uso atual de medicamentos. 

Psicoeducação e Motivação para o tratamento

A psicoeducação tem como finalidade informar o paciente sobre seu transtorno, dando informações sobre o TOC e fundamentos da TCC. É utilizada ao longo de todo o tratamento para reforçar ou acrescentar informações sobre o transtorno. São abordados principalmente os seguintes assuntos: o que é o TOC e suas implicações; explanação do modelo cognitivo-comportamental e como ele pode ajudar na redução dos sintomas; funcionamento das sessões, agenda, monitoramento dos sintomas, revisão de tarefas, exercícios de Exposição e Prevenção de Resposta (EPR); combinações acerca do que é esperado do paciente como a realização de atividades fora da sessão, frequência e assiduidade; criar expectativas positivas de mudança e instaurar a confiança no paciente.

Identificação, listagem, avaliação da intensidade e hierarquização dos sintomas

A identificação dos sintomas consiste em habilitar o paciente a reconhecer obsessões, compulsões e evitações associadas ao TOC.  Solicita ao paciente uma lista mais detalhada e completa possível dos sintomas OC, incluindo freqüência, horários, locais, objetos ou situações que desencadeiam as obsessões e que o impelem a realizar rituais . 

Exercícios de Exposição e Prevenção de Resposta

 Essa é uma parte muito importante do processo, é onde começa a terapia propriamente dita. Depois dos sintomas terem sidos identificados, listados e hierarquizados, o terapeuta em colaboração com o paciente estabelecem os primeiros exercícios de EPR. 

A EPR fundamenta-se em uma modalidade de aprendizagem e de mudança de comportamento denominada Habituação, que consiste no desaparecimento espontâneo das reações de medo ou desconforto que ocorrem sempre que o indivíduo entra em contato direto com objetos ou situações que provocam tais reações, desde que, de fato, não sejam perigosos. A cada nova exposição, a intensidade do desconforto é menor, podendo, com a repetição, desaparecer por completo.

Alta e Estratégias de Prevenção de Recaídas

O objetivo principal da terapia é a eliminação completa dos sintomas, porém, tendo a maior parte destes eliminada, associada também a uma redução da ansiedade, já pode-se propor o espaçamento das sessões e, posteriormente, a alta. No entanto, pela natureza crônica do transtorno o paciente está sujeito a ter recaídas, com isso se faz necessário orientá-lo e treiná-lo em estratégias de prevenção de recaídas ao final do tratamento, que devem ser revistas e reforçadas em sessões periódicas de acompanhamento após a alta.

Fonte:

Rangé, B., Asbahr, F., Moritz, K., & Ito, L. (2001). Transtorno obsessivo-compulsivo. In B. Rangé (Org.), Psicoterapias cognitivo-comportamentais: Um diálogo com a psiquiatria (Cap. 13, pp. 230-246). Porto Alegre: Artmed.

Cordioli, A. V. (2008a). A terapia cognitivo-comportamental no transtorno obsessivo-compulsivo. Revista Brasileira de Psiquiatria, 30, 65-72.

Cordioli, A. V. (2014). Toc: Manual de Terapia Cognitivo-comportamental para o transtorno obsessivo-compulsivo (2a ed.). Porto Alegre: Artmed.

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Danilo Uba, aqui no Blog.
Psicólogo especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental. Atende adolescentes, adultos e idosos. Adora aprender coisas novas, assistir filmes e séries e ficar com a família e amigos. Conheça o meu Instagram. | Clique para marcar uma consulta comigo

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